患者姓名：钱某，性别：女，28岁，就诊日期：2021.11.18 初诊   

  主诉：月经来潮腹痛腰酸10年，加重3个月。

  现病史：患者初潮即见腹痛，10年来经行腹痛能忍，近3月每值径行腹痛难忍，每次经行第1天或2天疼痛剧烈，经行量中等，色暗红，有血块，经行之前，胸闷烦躁，乳房胀痛，腰酸。就诊时正值经期第一天，小腹痛剧烈，量尚不多，色暗红，有血块，经行不畅，伴乳胀腰酸寐差。舌淡偏暗有紫气，苔薄白，脉弦紧。

  既往体健。查体正常，小腹压痛，无反跳痛。辅助检查：B超示子宫附件未及明显异常。 

  中医诊断：经行腹痛

  证候诊断：肝郁肾虚，气滞血瘀

  西医诊断：原发性痛经

   治  法：疏肝行气活血，益肾化瘀通经

    处 方：

     柴胡10g       香附10g       郁金10g        钩藤15g 

     广木香6g      柏子仁10g       丹参10g        泽兰10g 

    肉桂^后下5g     川牛膝10g     五灵脂^包10g       茺蔚子15g  

    延胡索15g 

            5剂，日一剂，水煎200ml早晚餐后半小时内温服。

  复诊：11月23日复诊，口服上方2剂后疼痛明显缓解，5剂服完经净。此后以调周为基础，如是治疗三个月经周期，经期腹痛未作。

  心得体会：治疗痛经既要解决“痛”的问题，更要寻找痛的原因。蒋老师在临床治疗痛经过程中，遵循“不通则痛”“不荣则痛”的原则，临床实证不通则痛，气滞血瘀为多，曾用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、琥珀散等为主治疗。初期蒋老师治疗痛经，选用血府逐瘀汤，以桃红四物汤为主，加入柴胡、桔梗之升，牛膝、枳壳之降，有一定效果，也曾选用过膈下逐瘀汤，膈下逐瘀汤为妇科治疗痛经的常用方，痛经厉害的还是不太理想，痛经者必与血瘀有关，血得热则行又当暖宫活血，故用肉桂等，此即少腹逐瘀汤之意也。且阳热能温运子宫血脉。在实践中果然有效，但是对一些顽固性痛经，控制疼痛仍不太理想，而且经前期患者会高度紧张以致痛经反复发作，不能根治。心主血脉，为疼痛感觉的所在地，所以加入柏子仁、丹参安定心神，甚者加入琥珀散效果更为满意。                           

指导老师评语：

《竹林寺女科》对痛经作了详述：“经水将来，而脐腹绞痛，此血涩不行以作痛也，宜服通经汤”“经来腰腹痛而气滞血实者，宜桃仁汤” “经来一半，余血未尽，腹中作痛，或发热或不发热，乃气血俱实也，宜服红花当归汤”，“经后腹痛，此虚中有滞也，宜服加味八物汤”。《陈素庵妇科补解》言：“妇人经水不调，多因气郁所致……血随气行，....致阻塞作痛。”肝郁气滞证与气滞血瘀证是历代医家记载最多的证型。大体气滞为先，血瘀为后，未到血分，为肝郁气滞；已入血分，为气滞血瘀，均可以行气活血法治疗。常用香附疏肝理气、调经止痛。香附一药，被李时珍称之为“气病之总司，女科之主帅”；香附行血中之气，是治痛经之要药。此患者径行第一二天腹痛，经行不畅，伴见经前乳胀腰酸等症，为肝郁肾虚，气滞血瘀所致，当疏肝行气活血，益肾化瘀通经。本人认为临床痛经可分为三类，一是“不通则痛”；二是“不荣则痛”；三是“拘急绞痛（或㽲痛）”。基于“心主血脉”、“诸痛疮疡皆属于心”的理论，治疗时考虑宁心安神和心理疏导是非常重要性的。