1、【基本医疗保险基金支付范围】
下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(1)应当从工伤保险基金中支付的; (2)应当由第三人负担的;(3)应当由公共卫生负担的; (4)在境外就医的。(5)国家和省规定不予补偿的其他情形。
2、【待遇享受期】用人单位按时足额缴纳职工医保和生育保险费后,参保人员享受相应待遇。参保人员离职后,三个月内以灵活就业人员身份参加职工医保的,补齐欠费和滞纳金后,不设待遇等待期,欠费期间的医疗费用准予报销;欠费超过三个月的,补齐欠费和滞纳金后,自补缴之日起可继续享受医疗保险待遇,但欠费期间不享受医疗保险待遇。
3、【门诊特定病种】门诊特定病种实行“定医疗 机构、定诊疗范围、定费用限额”管理。参保人员在门诊治疗 特定病种发生的合规医疗费用,起付标准以上、限额标准以内 的,由职工医保基金按住院比例支付。门诊特定病种经专家评 审确认,实行分类管理,其中5、6、7类门诊特定病种原则上 在二级综合医院及三级医院办理。
(一)起付标准:精神类疾病300元,其他病种在一级医疗 机构500元,二、三级医疗机构750元。
(二)限额标准:
1类病种限额2000元,包括结核病(活动期)、艾滋病。
2类病种限额3000元,包括冠心病、心肌病、风湿性心脏 病、高血压Ⅲ级(极高危组)、重症肌无力、帕金森病、癫痫、 阿尔茨海默病、I型糖尿病、型糖尿病(有并发症)、间质性肺 炎、精神类疾病、白塞氏病、多发性肌炎、强直性脊柱炎、溃 疡性结肠炎、血小板减少症、慢性肾脏病 (CKD3-5期)。
3类病种限额6000元,包括非病毒性肝炎(含肝硬化)、 类风湿性关节炎、结缔组织病、干燥综合征、系统性硬化症。
4类病种限额1万元,包括恶性肿瘤术后(确诊当年、确 诊后第1-3年限额为1万元,确诊后第4-5年限额为6000元, 确诊后第6年及以后限额为3000元),冠心病安装支架、冠状 动脉搭桥、心脏换瓣、其他血管介入术后抗凝治疗(一年)。
5类病种限额2万元,包括再生障碍性贫血、恶性肿瘤内分泌治疗、血友病(中、重型为8万元)。
6类病种限额15万元,包括器官组织移植术后抗排异治疗、 系统性红斑狼疮、尿毒症(透析治疗)、病毒性肝炎(含肝硬 化)、恶性肿瘤门诊放化疗、克罗恩病。
7类病种限额20万元,包括地中海贫血。
患有两种或两种以上门诊特定病种的,限额标准按照主病 种全额、次病种减半计算。
符合政策规定的其他病种,可适时调整。
4、【住院医疗待遇】参保人员在一个结算年度内 发生合规医疗费用,起付标准以上、统筹基金最高支付限额以 下的,由职工医保基金按比例支付。
(一)起付标准:在一、二、三级医疗机构年度内首次住 院的,起付标准分别为400元、600元、1000元,同一年度内多 次住院的,按所住医院起付标准依次递减200元,最低200元。
血液透析、恶性肿瘤放化疗、精神病患者自然年度内在市 内定点医疗机构住院,只承担首次住院起付标准,其中精神病 患者为300元;传染病患者住院按规定起付标准50%执行。
参保人员在市内住院治疗期间因病情需要,由下级医院转 至上级医院治疗的,起付标准采用补足差额的方式进行结算; 上级医院转至下级医院治疗的,不再承担起付标准。
(二)支付比例:起付标准以上,2万元以下(含2万元) 的部分,在职人员为90%,退休人员为95%;2万元-6万元 (含6万元)的部分,在职人员为95%、退休人员为97.5%;6万元以上部分,在职及退休人员均为90%。
(三)医保报销计算公式:(政策范围内医疗费用-起付线)× 报销比例
政策范围内医疗费用 = 医疗总费用-丙类费用-门槛费-乙类先自付部分费用
在一个自然年度内,职工医保统筹基金最高支付限额为31 万元。最高支付限额由市医疗保障部门与市财政部门根据我市 职工年平均工资水平适时调整。
5、【特药待遇】经省、市医疗保障部门确定纳入 我市医疗保险特药管理范围的药品,按规定办理申请手续,在 特药定点药店购药的,由职工医保基金支付70%;其中,苏人社发〔2017〕346号文件发文前已纳入医保特药管理范围的药品,由职工医保基金支付75%;个人负担部分不计入大病保险 支付范围。
6、【转外就医】参保人员按规定程序转诊,在市内外定点医疗机构住院治疗的,其待遇保持不变;县区参保人 员未按规定程序转诊在市级三级定点医疗机构住院治疗的,在 正常待遇基础上下降15%;未按规定程序转诊在市外定点医疗 机构住院治疗的,在正常待遇基础上下降20%。
参保人员外出期间,因突发急、危、重病抢救需立即治疗, 就近在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用,凭急诊病历、 诊断证明等材料,按照参保地相应等级医疗机构的标准支付。
7、【异地就医】异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员,在参保地医保经办机构办理异地 就医备案手续后,按照参保地相应等级医疗机构的标准支付住 院医疗费用。
8、【生育保险待遇】生育保险待遇按照《江苏省职工生育保险规定》(省政府令第94号)执行,包括生育医 疗费用、生育津贴和一次性营养补助。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。
生育的医疗费用包括参加生育保险的职工在妊娠和分娩住院期间,因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产,所发生的符合生育保险规定的医疗费用。其中,参保职工 在我市定点医院进行产前门诊检查的,按照1000元的限额标准支付。
计划生育的医疗费用包括参加生育保险的职工实施放置或 者取出宫内节育器、人工流产术或者引产术、输卵管或者输精 管结扎以及复通手术等,所发生的符合生育保险规定的医疗费 用。其中,放置宫内节育器按150元的限额标准支付,取出宫内节育器按200元的限额标准支付,门诊人工流产费用按500元 的限额标准支付,输卵管或者输精管结扎以及复通手术按300 元的限额标准支付。
职工未就业配偶按照我市规定的生育医疗费用标准的50% 享受待遇。职工未就业配偶参加我市城乡居民基本医疗保险的, 应当按照城乡居民基本医疗保险政策享受相关医疗待遇。
9、【大病保险待遇】参加大病保险的人员,享受以下待遇:
(一)职工医保统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用,由大病保险基金支付90%。
(二)参保人员在一个结算年度内经职工医保基金支付后, 个人负担的住院(含家庭病床)、门诊特定病种、日间手术合规医疗费用,超过大病保险起付标准的,由大病保险基金按以 下比例支付:6万元以下(含6万元)的部分,按60%比例支付;6万元至10万元(含10万元)的部分,按70%比例支付;10万元以上的部分,按85%比例支付。
大病保险支付不设最高支付限额,大病保险办法另行制定。
10、【医用材料自付标准】
自2015年10月01日起对材料等级为甲类或者乙类的医用材料报销比例做相应调整:
医用材料单价≤200元时,个人自付比例为0%;医用材料单价>200元且≤1万元时,个人自付比例为20%,80%进入统筹基金;医用材料单价>1万元且≤5万元时,则个人自付比例为30%,70%进入统筹基金;医用材料单价>5万元时,5万及5万元以下的费用自付比例为30%,70%进入统筹基金;5万元以上的费用自付比例为100%;取消心脏起搏器、人工晶体、瓣膜限价;收费项目等级为丙类的医用材料,不管单价多少,自付比例均为100%。
11、【伤残军人补偿标准】
1-6级伤残军人医药费实行单独统筹,单独管理。继续执行制度规定范围内的医药费用实报实销的规定,甲类费用全额报销,乙类费用个人自付5%。基本医疗保险目录外的药品和诊疗项目的费用需由个人自理。