城镇职工基本医疗保险政策

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城镇职工基本医疗保险政策

来源：未知作者：医保科点击数：日期：2024-09-17

1、【基本医疗保险基金支付范围】

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的。（5）国家和省规定不予补偿的其他情形。

2、【待遇享受期】用人单位按时足额缴纳职工医保和生育保险费后，参保人员享受相应待遇。参保人员离职后，三个月内以灵活就业人员身份参加职工医保的，补齐欠费和滞纳金后，不设待遇等待期，欠费期间的医疗费用准予报销；欠费超过三个月的，补齐欠费和滞纳金后，自补缴之日起可继续享受医疗保险待遇，但欠费期间不享受医疗保险待遇。

3、【门诊特定病种】门诊特定病种实行“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”管理。参保人员在门诊治疗特定病种发生的合规医疗费用，起付标准以上、限额标准以内的，由职工医保基金按住院比例支付。门诊特定病种经专家评审确认，实行分类管理，其中5、6、7类门诊特定病种原则上在二级综合医院及三级医院办理。

(一)起付标准：精神类疾病300元，其他病种在一级医疗机构500元，二、三级医疗机构750元。

(二)限额标准：

1类病种限额2000元，包括结核病(活动期)、艾滋病。

2类病种限额3000元，包括冠心病、心肌病、风湿性心脏病、高血压Ⅲ级(极高危组)、重症肌无力、帕金森病、癫痫、阿尔茨海默病、I型糖尿病、型糖尿病(有并发症)、间质性肺炎、精神类疾病、白塞氏病、多发性肌炎、强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、血小板减少症、慢性肾脏病 (CKD3-5期)。

3类病种限额6000元，包括非病毒性肝炎(含肝硬化)、类风湿性关节炎、结缔组织病、干燥综合征、系统性硬化症。

4类病种限额1万元，包括恶性肿瘤术后(确诊当年、确诊后第1-3年限额为1万元，确诊后第4-5年限额为6000元，确诊后第6年及以后限额为3000元),冠心病安装支架、冠状动脉搭桥、心脏换瓣、其他血管介入术后抗凝治疗(一年)。

5类病种限额2万元，包括再生障碍性贫血、恶性肿瘤内分泌治疗、血友病(中、重型为8万元)。

6类病种限额15万元，包括器官组织移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、尿毒症(透析治疗)、病毒性肝炎(含肝硬化)、恶性肿瘤门诊放化疗、克罗恩病。

7类病种限额20万元，包括地中海贫血。

患有两种或两种以上门诊特定病种的，限额标准按照主病种全额、次病种减半计算。

符合政策规定的其他病种，可适时调整。

4、【住院医疗待遇】参保人员在一个结算年度内发生合规医疗费用，起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由职工医保基金按比例支付。

（一）起付标准：在一、二、三级医疗机构年度内首次住院的，起付标准分别为400元、600元、1000元，同一年度内多次住院的，按所住医院起付标准依次递减200元，最低200元。

血液透析、恶性肿瘤放化疗、精神病患者自然年度内在市内定点医疗机构住院，只承担首次住院起付标准，其中精神病患者为300元；传染病患者住院按规定起付标准50%执行。

参保人员在市内住院治疗期间因病情需要，由下级医院转至上级医院治疗的，起付标准采用补足差额的方式进行结算；上级医院转至下级医院治疗的，不再承担起付标准。

（二）支付比例：起付标准以上，2万元以下(含2万元) 的部分，在职人员为90%,退休人员为95%;2万元-6万元（含6万元）的部分，在职人员为95%、退休人员为97.5%;6万元以上部分，在职及退休人员均为90%。

（三）医保报销计算公式：（政策范围内医疗费用－起付线）× 报销比例

政策范围内医疗费用 = 医疗总费用－丙类费用－门槛费－乙类先自付部分费用

在一个自然年度内，职工医保统筹基金最高支付限额为31 万元。最高支付限额由市医疗保障部门与市财政部门根据我市职工年平均工资水平适时调整。

5、【特药待遇】经省、市医疗保障部门确定纳入我市医疗保险特药管理范围的药品，按规定办理申请手续，在特药定点药店购药的，由职工医保基金支付70%;其中，苏人社发〔2017〕346号文件发文前已纳入医保特药管理范围的药品，由职工医保基金支付75%;个人负担部分不计入大病保险支付范围。

6、【转外就医】参保人员按规定程序转诊，在市内外定点医疗机构住院治疗的，其待遇保持不变；县区参保人员未按规定程序转诊在市级三级定点医疗机构住院治疗的，在正常待遇基础上下降15%;未按规定程序转诊在市外定点医疗机构住院治疗的，在正常待遇基础上下降20%。

参保人员外出期间，因突发急、危、重病抢救需立即治疗，就近在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用，凭急诊病历、诊断证明等材料，按照参保地相应等级医疗机构的标准支付。

7、【异地就医】异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续后，按照参保地相应等级医疗机构的标准支付住院医疗费用。

8、【生育保险待遇】生育保险待遇按照《江苏省职工生育保险规定》(省政府令第94号)执行，包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。

生育的医疗费用包括参加生育保险的职工在妊娠和分娩住院期间，因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产，所发生的符合生育保险规定的医疗费用。其中，参保职工在我市定点医院进行产前门诊检查的，按照1000元的限额标准支付。

计划生育的医疗费用包括参加生育保险的职工实施放置或者取出宫内节育器、人工流产术或者引产术、输卵管或者输精管结扎以及复通手术等，所发生的符合生育保险规定的医疗费用。其中，放置宫内节育器按150元的限额标准支付，取出宫内节育器按200元的限额标准支付，门诊人工流产费用按500元的限额标准支付，输卵管或者输精管结扎以及复通手术按300 元的限额标准支付。

职工未就业配偶按照我市规定的生育医疗费用标准的50% 享受待遇。职工未就业配偶参加我市城乡居民基本医疗保险的，应当按照城乡居民基本医疗保险政策享受相关医疗待遇。

9、【大病保险待遇】参加大病保险的人员，享受以下待遇：

（一）职工医保统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用，由大病保险基金支付90%。

（二）参保人员在一个结算年度内经职工医保基金支付后，个人负担的住院(含家庭病床)、门诊特定病种、日间手术合规医疗费用，超过大病保险起付标准的，由大病保险基金按以下比例支付：6万元以下(含6万元)的部分，按60%比例支付；6万元至10万元（含10万元）的部分，按70%比例支付；10万元以上的部分，按85%比例支付。

大病保险支付不设最高支付限额，大病保险办法另行制定。

10、【医用材料自付标准】

自2015年10月01日起对材料等级为甲类或者乙类的医用材料报销比例做相应调整：

医用材料单价≤200元时，个人自付比例为0%；医用材料单价＞200元且≤1万元时，个人自付比例为20%，80%进入统筹基金；医用材料单价＞1万元且≤5万元时，则个人自付比例为30%，70%进入统筹基金；医用材料单价＞5万元时，5万及5万元以下的费用自付比例为30%，70%进入统筹基金；5万元以上的费用自付比例为100%；取消心脏起搏器、人工晶体、瓣膜限价；收费项目等级为丙类的医用材料，不管单价多少，自付比例均为100%。