董××，男，47岁。初诊2018年12月11日。

患者有咳喘病史五年，遇寒劳累易作，近因丧母通宵未眠加之感寒，引起咳喘复作，经用抗生素一周，效不佳，遂来中医门诊。

刻诊：咳喘并作，气急胸闷，无汗，怕冷，不发热，痰色白夹泡沫，纳谷不香，二便如常。舌质紫气苔白腻水滑，脉沉细尺脉不扬。胸片：两肺(—)；听诊：心肺(—)。此属寒邪外袭，引动伏邪，肺失其宣，肾不纳气。治拟温肺散寒，温肾纳气，止咳平喘。

处方：细辛20克，干姜5克，熟附片10克，炙麻黄5克，姜半夏10克，紫石英20克，山萸肉15克，红参3克，紫河车5克，杏仁泥10克，干地龙10克，款冬花12克，荆芥6克，焦楂曲各10克，甘草5克。

3剂，水煎，三次分服。

药进一剂，咳喘稍平，药进三剂，症减其半。

上方加焦白术10克，太子参10克，焦三仙各12克，继服五剂，咳喘告平。后是方制小其剂，加黄芪15克，防风5克，并服桂附地黄丸，作善后调理。

按语：麻黄附子细辛汤是仲景《伤寒论》治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”而设，主治素体阳虚，外感风寒。严老用治此案，患者不发热，似与仲景“反发热”相背，但本案患者虽无发热，但根据病史、痰色、痰质、舌质脉象，属肺肾虚寒，外感引发，病机一致，故用之。药用麻黄、细辛相伍，麻黄小剂，助阳达表，细辛重用，助阳祛寒，大担重任，加荆芥解表以增其效；附子辛温，和红参、白术相伍，益肺气而助阳，和山萸肉、紫河车等相伍，温肾助阳，纳气归肾，诸药相合，则喘自平也。用杏仁、姜半夏、款冬花、甘草者，兼止其咳。

另有一点要说及的就是关于细辛的应用，古有“辛不过钱”之说，此乃一家之言。严老认为诸症可假，分泌物不可假。只要痰色痰质支撑为寒痰咳喘者，结合兼症，细辛用量一般周旋在5—20克之间者，只要辨证准确，效若桴鼓。需要指出的是，若痰色白透明如凉粉者，则此非所宜，乃属肾阴不足，水沸为痰也，当用清滋以补其肾，细辛用小剂量，5克可也，上温其肺，配熟地、知母下滋其肾，使金水相济，气机通畅，则咳喘可松。